Kirjoitin keväällä 2019 YAMK -opinnäytteen pohjalta jutun ”Tarkkuutta hengitysvaikeuspotilaan hoitoon.” Jutussa peräänkuulutin ensihoidon laadun yksinkertaisempaa prosessiauditointia ja tulosten julkaisua. Tässä sitä nyt tulee: Selvitys aivohalvaus- ja kouristustehtävistä.
Työpaikallani HUS Hyvinkää ensihoidossa on tavoiteltu jo pitemmän aikaa ensihoidon laadun ja keskeisimpien potilasryhmien prosessien auditointia. Syksyllä 2020 saimme työn toden teolla käyntiin, kun tehtävää varten annettiin myös työaikaa. Laatutyön tavoitteena on luonnollisesti parantaa potilaiden saaman hoidon laatua.
Ensimmäisenä auditoitiin neurologinen potilas (AVH ja kouristelu). Valinta perustui muun muassa tulevien hoitotason koulutuspäivien aiheisiin sekä siihen, että Tuukka Puolakan väitöstutkimuksen mukaan koulutuksella on merkittävä vaikutus AVH-potilaiden ensihoidon viiveisiin. Koulutuspäivät pidettiin loka-marraskuun taitteessa 2020. Ensimmäinen aineisto kerättiin tammi-lokakuun020 tehtävistä. Suunnitelman mukainen verrokkijakso ajoittuu marraskuu 2020 – elokuu 2021.
Tiedonkeruulomakkeet rakennettiin STM:n Laatu- ja potilasturvallisuus -julkaisun sekä muiden kotimaisten tutkimuslähteiden pohjalta. Vastuulääkärin näkemyksen mukaan keskityttiin nimenomaan potilaan ennusteeseen vaikuttaviin seikkoihin. Havaintokohteet haluttiin myös rajata melko suppeiksi, jotta työkalun käyttö ei olisi liian raskasta. Tiedonkeruusta on huomioitava, että jokainen ensihoitokertomus piti käydä manuaalisesti läpi, sillä merkittävä osa käyttäjistä ei käytä Merlot Medi -tietojärjestelmän valmiita pohjia. Siten ensihoitokertomuksen raportointiominaisuuden käyttö ei ollut mahdollista.
706-potilaiden keskeisimmät tulokset (n=105):
A- tai B- varausasteilla kuljetetut 706-potilaat saapuivat yliopistosairaalaan (Meilahti/ULS) keskimäärin 60 minuutissa hälytyksestä. Nähdäkseni keskiarvo on ihan kohtuullinen, kun ottaa huomioon, että alueen kauimmaisesta nurkasta yliopistosairaalaan on matkaa noin 80 km ja lyhyimmilläänkin noin 25 km. Ajonopeus on seikka, josta näillä etäisyyksillä aikahyötyä ei juuri saada. Muutamasta tehtävästä laskeskelin keskinopeuden, joka oli noin 80 km/h. Se on mielestäni yllättävänkin korkea. Jos keskinopeutta pystyttäisiin teoriassa nostamaan 100 km/tuntiin tai jopa 120 km/tuntiin, se nopeuttaisi matkaa noin 5 minuuttia 50 kilometrin matkalla. Siten saavutettava hyöty riskien kasvaessa ei mielestäni ole perusteltua.
Hälytyskoodi ei jokaisella tehtävällä ollut kiireellinen, mikä nostaa viiveen keskiarvoa. Voisikin pohtia, pystyisikö hätäkeskus tunnistamaan 706-potilaita nykyistä paremmin. Oma tuntuma onkin, että 706B-koodilla tulee jo nyt todella paljon muuta kuin AVH-potilaita.
Kohteessa käytetty aika, jonka jälkeen kuljetus alkoi, oli keskimäärin 22 minuuttia. Tämä aika on linjassa Puolakan väitöskirjan tulosten kanssa, jossa kohteessa käytettiin 25 minuuttia ennen koulutuksen ja koulutuksen jälkeen 22,5 minuuttia. Huomioitavaa toki on, että tulos on HYKS-alueelta, jossa Helsingissä on valtaosin perustasoinen järjestelmä ja Puolakan tutkimuksen perusteella hoitotason pätevyyden pitäisi lyhentää kohdeaikaa. Hyvinkään sairaanhoitoalueen järjestelmä kiireellisissä kansalaistehtävissä on lähes yksinomaan hoitoyksikkövetoinen. Hoitotason koulutuspäivien kärki ei ollut aikaviiveiden lyhentämisessä, joten tuloksen paraneminen kymmenellä prosentilla alle 20 min olisi suorastaan ihme, joskin tavoiteltava tulos.
Ennakkoilmoitus annettiin tai kirjattiin heikosti, vain 64 prosentissa tapauksista. Oireiden alkuaika oli kirjattu hyvin (95 %) ja toimintakyky kohtalaisesti (83 %). Kasvot (1p) – käsien kannattelu/puristusvoima (1p) – puhe (1p) oli kuvattu hyvin, sen keskiarvo oli 2,8p/3p). Verensokeri oli mitattu 97,2 % ja katsedeviaatio 86 %. Konsultaatiopuhelu soitettiin 67 % potilaista. 58 % tapauksista konsultaatio viivästytti kuljetuksen aloitusta. AVH-oirepohjaa käytettiin vain 57 %.
INFO
Kehityskohteet TOP 3
- Kohdeajan aktiivinen lyhentäminen, tavoite aina <20 min.
- Merlot Medi AVH-pohjan käyttö (pohjaa käyttämällä mitään ”elintärkeää” ei ainakaan unohdu).
- Konsultaatioiden vähentäminen selvissä tapauksissa. Ainakaan kohteessa tätä ei tulisi tehdä.
772 potilaiden keskeisimmät tulokset
Aineistoksi valikoitui 772 A- ja B-varausasteella kuljetetut potilaat. Otantaan kertyi 64 tehtävää, vain muutamia ensihoitokertomuksia rajattiin selvityksen ulkopuolelle.
Potilaista yllättävän moni (44 %) kouristi kohdattaessa. Viive hälytyksestä lääkehoidon aloitukseen oli 23 minuuttia ja potilaan kohtaamisesta lääkehoidon aloitukseen 11 minuuttia. Jälkimmäistä tulosta voidaan pitää pitkähkönä, kun ensimmäinen tulos taas kuvaa myös järjestelmän kykyä saavuttaa potilas hälytyksen jälkeen.
Aika lääkehoidon aloituksesta kouristelun päättymiseen oli keskimäärin 25 minuuttia, mutta kouristelun päättymisen aikaleimallinen tieto löytyi vain 17 % ensihoitokertomuksista, joten tulos ei tietenkään ole yleistettävissä. Keskiarvoa korottivat myös yksittäiset tehtävät, joissa lääkäriyksikköä ja yleisanestesiaa odotettiin huomattavan pitkään. Huomattavaa kuitenkin on, että potilaista 51 % kouristi kokonaiskestollisesti yli 30 minuuttia, joka määritellään status epilepticukseksi. Tästä voitaisiin siis päätellä, että ainakin lääkehoidon tulisi olla aktiivisempaa.
Kouristelun etiologia oli selvitetty varsin kattavasti (92 %). Oleellisimmat tutkimukset: B-Gluk, sydämen rytmi, verenpaine, SpO2 ja korvalämpö oli tehty hyvin. Kun jokainen yksittäinen tutkimus arvioidaan yhden pisteen arvoiseksi, oli tutkimukset tehtyinä ensihoitokertomusten mukaan keskiarvolla 4,1p/5p. Merkittävin yksittäinen puute oli sydämen rytmin määrittäminen. Pupillalöydös oli kuvattu 77 prosentissa tapauksissa. Tämä on tulos, jota pitäisi selvästi parantaa, etenkin tajunnanhäiriöisellä potilaalla. Kouristelun luonne oli kuvattu 77 prosentissa tapauksissa sekä kouristusten lukumäärä/vrk oli kirjausten mukaan selvitetty vain 23 prosentissa tapauksista. Tosin tietoa ei aina ole edes saatavilla. Kouristuspohjaa puolestaan oli käytetty vain reilussa neljänneksessä tehtävistä, joka osaltaan selittää taustatietojen selvittelyn niukkuutta.
INFO
Kehityskohteet TOP 3
- Lääkehoidon aloittamisviive kohdattaessa kouristeleva potilas tulisi saada pienemmäksi sekä yli 30 minuutin mittaisiksi venyviä kokonaiskouristeluita olisi vältettävä aktiivisemmalla lääkehoidolla.
- Kouristelun loppuaika tulisi kirjata, jotta viiveitä ja kouristelun kokonaiskestoa pystytään arvioimaan.
- Kouristuspohjan säntillinen käyttö, näin oleellisimmat taustatiedotkin tulisi kirjattua.
TEKSTI TUOMAS SALVISTO
KUVA JUHA JORMAKKA